| Referate | Director web | Adauga link | Contact |



Semiologie





Sindromul de insuficienta coronariana







Farcas (Dontu) Livia-Cristina


An I- asistent medical de farmacie

Definitie: Sindromul intermediar ( insuficienta coronariana acuta,  preinfarct, iminenta de infarct, microinfarct, sindrom intermediar) este o forma de trecere de la angina pectorala la infarct, o stare anginoasa mai grava decat angina pectorala de efort, la care lipsesc semnele necrozei miocardice, dar care se poate transforma in infarct miocardic.

       Se manifesta sub mai multe Forme clinice, dar caracteristice sunt doua: un vechi anginos la care durerile devin mai frecvente crize dureroase subintrante - aparand dupa eforturi din ce in ce mai mici sau chiar in repaus; durerile nu au un motiv aparent, sunt mai intense si mai prelungite, cedeaza mai greu sau deloc la repaus si la nitroglicerina. Alteori, este vorba despre un prim acces de angor, de durata si intensitate mare, dar fara semne ECG si biologice. in general, durerea are caracterul, sediul si iradierile durerii anginoase, dar dureaza mai mult de 20 de minute.

       Pulsul si tensiunea arteriala sunt normale sau crescute in criza, tulburarile de ritm sunt rare, bolnavul este afebril. Semnele de laborator (V.S.H., leucocitoza, fibrinogenul, enzimele) sunt nemodificate, rareori discret crescute, dar rapid reversibile. Diagnosticul de certitudine se pune prin ECG.

       Nu toate formele evolueaza spre infarct. Cauza principala este aterosc leroza coronariana.

Simptomatologie

Manifestari functionale. In unele cazuri I.C.(insuficienta coronariana) este bine tolerata. Alteori apar tulburari subiective. Printre acestea mai frecvente sunt senzatiile de pulsatii puternice, de batai violente ale vaselor gatului (mai accentuate in pozitia de decubit dorsal), senzatii de “pulsatii in gat” ca urmare a pulsatiilor luetei. Datorita variatiilor de presiune din vasele cerebrale mai pot aparea ameteli la schimbarea de pozitie, cefalee pulsatila, zgomote in urechi. Aparitia dispneei de efort exprima instalarea decompensarii ventriculului stang. Angina de piept se poate asocia cu I.C.

Semne clinice. Semne cardiace. La inspectie, socul varfului apare uneori amplu, intins pe o suprafata mai mare. La palpare, socul apexian poate fi gasit mai jos (spatiul al VI-lea sau chiar al VII-lea spatiu intercostal stang). Senzatia perceputa de mana care palpeaza socul varfului, asemanatoare unei mingi de consistenta crescuta care loveste in fiecare sistola suprafata palmara a mainii, poarta denumirea de soc “en dôme” (descris de Bard). Prezenta unui soc globulos exprima o marire de volum a ventriculului stang.

Auscultatia pune in evidenta elementul esential pentru recunoasterea I.A., si anume suflul diastolic. Sediul in care acesta se percepe cu maximum de intensitate este situat in treimea superioara a sternului sau marginea stanga a acestuia in dreptul cartilajului III intercostal. Suflul diastolic este mai intens la inceputul diastolei. Suflul de I.A. are un timbru dulce aspirativ: iradiaza pe marginea stanga a sternului, in jos; uneori coboara pe marginea dreapta a acestuia. In cazurile in care suflul diastolic se percepe cu dificultate, este recomandabil ca bolnavul sa fie ridicat in pozitia sezanda sau in ortostatism, cu trunchiul aplecat inainte. Uneori, suflul diastolic poate fi piolant sau muzical, aspect intalnit in I.A. ateromatoasa, in I.A. cu endocardita bacteriana sau in cea traumatica. Existenta unui suflu sistolic de intensitate moderata, aspru, cu iradiere catre clavicula, poate fi urmarea cresterii vitezei de ejectie ventriculara, realizand o stenoza aortica functionala.

Mai frecventa este uruitura (suflul) presistolica de la varf, descrisa de Flint, care traduce o stenoza mitrala functionala determinata de impingerea valvulei mitrale de catre unda sanguina de refluare.

Prezenta unui clacment mezosistolic (zgomot sec, scurt) produs de distensia aortica intrerupta brusc semnifica de asemenea o I.C. importanta.

Semne periferice. In I.C. se poate constat o paloare a fetei prin vasoconstrictie reflexa (daca se elimina o anemie din cadrul unei endocardite bacteriene).

Hiperpulsatilitatea arteriala - se constata batai ample, zvacnitoare, ale carotidelor, constituind “dansul arterial”. Miscarea capului in ritmul batailor arteriale poarta denumirea de “semnul Musset”. Pulsul carotidian exagerat poate fi transmis amigdalelor, aparand astfel “pulsul amigdalian”. Se mai pot intalni “pulsul luetei”, hipusul pupilar (mioza in sistola si midiraza in diastola), pulsul exagerat al arterelor retiniene la examenul oftalmoscopic. Orice artera vizibila poate fi hiperpulsatila. La palpare, pulsul arterial este amplu, zvacnitor si depresibil (pulsul Corrigan). Daca se cuprinde cu podul palmei fata anterioara a antebratului, se percep bataile puternice arteriale (“semnul mansetei” sau “semnul ciocanului de apa”). Pulsul capilar se poate evidentia la nivelul dermului subunghial fie prin comprimarea usoara a marginii unghiei, fie prin frecarea pielii fruntii pana la aparitia unei zone eritematoase. Semnul consta in alternanta dintre culoarea rosie si paloarea pielii, ritmata de pulsul arterial.

Puls “celer et altus”.

Cel mai important semn periferic este cresterea presiuni diferentiale, realizata prin scaderea presiunii diastolice si, intr-o oarecare masura, prin cresterea presiunii sistolice.

La auscultatia arterei femurale, exercitand o usoara presiune cu pavilionul stetoscopului se aude un dublu suflu sistolic si diastolic (descris de Duroziez) datorit velocitatii crescute a undei sanguine, cu schimbarea directiei in sistola si diastola.

Dublul ton (descris de Traube) consta in perceperea a doua zgomote unul sistolic si altul diastolic, mai slab daca se ausculta artera femurala, fara sa se exercite presiune.

In I.C. se mai pot constata semnele caracteristice ale insuficientei cardiace stangi sau globale.

Angina pectorala

Definitie: angina pectorala de efort este o forma clinica a cardiopatiei ische­mice, caracterizata prin crize dureroase paroxistice, cu sediu retrosternal, care apar la efort sau la emotii, dureaza cateva minute si dispar la incetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici (nitroglicerina, nitrit de amil).

Etiopatogenie: principala cauza (90 - 95%) este ateroscleroza coronariana, care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroza si fibroza miocardica difuza. Valvulopatiile aortice, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroidismul etc. reprezinta cauze mult mai rare. Fiziopatologie: angina pectorala este expresia unei insuficiciente coronariene acute, datorita dezechilibrului brusc, aparut la efort, intre nevoile miocardului (mai ales in O,) si posibilitatile arterelor coronare. In mod normal, circulatia coronariana se adapteaza necesitatilor miocardului, putand creste la efort de 8 - 10 ori. Angina pectorala apare pe fondul unei insuficiente coronariene cronice datorita coronarelor stenozate.
Conditiile declansatoare - efort, emotii etc. - impun miocardului un efort supli­mentar, deci necesitati suplimentare de O2, dar circulatia coronariana cu leziuni de ateroscleroza este incapabila sa-si mareasca debitul. Apar astfel o ischemie miocardica acuta, o insuficienta coronariana acuta, cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactic, piru vie etc.) care excita terminatiile nervoase locale si produc impulsul dureros (criza de angina).


Simptome: simptomul principal este durerea, care are caracter constrictiv, ???ca o gheara, arsura sau sufocare"; si este insotita uneori de anxietate (sentiment de teama, teama de moarte iminenta), este variabila - de la jena sau disconfort la dureri atroce. Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala mijlocie si inferioara si de regiunea precordiala, pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme. Iradiaza in umarul si membrul toracic stang, de-a lungul marginii interne, pana la ultimele doua degete, uneori catre mana dreapta sau bilateral, spre gat, mandibule, arcada dentara, omoplat. Iradierile nu sunt obligatorii. Importante sunt iradierile in regiunea cervicala anterioara si mandibula sau in ambele membre superioare, durata este de 1 - 3 , rar 10 - 15 , iar frecventa crizelor este variabila. Durerea apare in anumite conditii: abuz de tutun, crize tahicardice, efort fizic, de obicei la mers, emotii, mese copioase, frig sau vant etc. Cedeaza prompt la repaus si la administrarea de Nitroglicerina (1 - 2 rar 3 , test de diferentiere).
Criza dureroasa este insotita uneori de palpitatii, transpiratii, paloare, lipotimie, lipsa de aer, eructatii.

Examenul fizic nu evidentiaza deseori nimic. Alteori apar semnele bolii de ba­za: ateroscleroza (sufluri, insuficienta cardiaca, aritmii, artere rigide). Electrocar­diograma precizeaza diagnosticul. Coronarografia este o alta metoda de diagnostic.

Forme clinice: angorul spontan, adeseori de repaus sau nocturn, cu crize tipice, dar fara un factor declansator, se datoreaza unei crize tahicardice, hipertensive, unei intricari coronaro-digestive, stari psiho-nevrotice sau anunta un infarct; angorul de decubit, insoteste fenomenele insuficientei acute a ventriculului stang si apare tot in conditii de crestere a muncii inimii (contact cu asternutul rece, tahicardii, hipertiroidism etc); angorul intricat, cu modalitati atipice de declansare, iradiere, durata, aspect al durerii, se datoreaza interventiei unei alte afectiuni dureroase viscerale (litiaza biliara, ulcer, hernie hiatala, spondiloza, periartrita scapulohumerala); se mai descrie angorul cu dureri atipice sau starea de rau anginoasa - prima criza de angor corespunde frecvent unui infarct miocardic prin tromboza si
trebuie tratata cu 7 -10 zile repaus, analgetice, coronarodilatatoare si anticoagulante. Accentuarea duratei si frecventei angorului anunta, de obicei, un infarct miocardic. Evolutia este obisnuit progresiva. Durata medie a supravietuirii este de 4 - 5 ani, sfarsitul producandu-se fie prin moarte subita, fie prin infarct miocardic, tulburari de ritm si de conducere sau insuficienta cardiaca.

Diagnosticul este exclusiv clinic si se bazeaza pe criza dureroasa cu localizare retrostenala, instalata la efort sau emotii si care dispare in repaos sau la administrarea de nitrati. Criza trebuie deosebita de durerile din nevroza anxioasa sau depresiva, in care bolna-vul isi delimiteaza precis durerile, mai ales la varful inimii. Acestea dureaza ore si zile, nu au legatura cu efortul, nu cedeaza la nitriti, dar se atenueaza dupa sedative sau tranchi-lizante. Pot aparea confuzii si cu durerile din infarct sau din sindromul intermediar, dar aici durerile dureaza mai mult. Examenul clinic, de laborator si electrocardiograma permit precizarea.

Prognosticul este nefavorabil in cazurile cu ereditate incarcata, infarct in an­tecedente, diabet zaharat, leziuni valvulare aortice, tulburari de ritm etc.

Tratamentul urmareste prevenirea instalarii infarctului. Imobilizarea la pat, cateva zile, urmata de repaus relativ 2 - 3 saptamani, Tratamentul anticoagulant, co-ronarodilatatoarele (Intensain, Persantin, propranolol), Tratamentul energic al durerii (nitroglicerina, refrigerarea regiunii precordiale cu Kelen, la nevoie opiacee), oxigenul si Tratamentul arterosclerozei epuizeaza arsenalul terapeutic.

Regimul va fi echilibrat la normoponderali, hipocaloric la obezi. Se vor evita mesele copioase si dupa fiecare masa bolnavul va sta in repaus 60 - 90 minute. in general regimul va fi cel recomandat in ateroscleroza, obezitate, hiperlipoproteine-mii (vezi cap. ???Notiuni de alimentatie si dietetica"). Deci dieta hipocolesterolemi-anta si hipolipemianta, cu evitarea in special a grasimilor bogate in acizi grasi sa­turati.
Se va combate aerocolia, aerogastria si constipatia, prin supozitoare cu gliceri­na, administrare de ulei de parafina etc.
Se vor utiliza sedative si tranchilizante (fenobarbital sau ciclobarbital o juma­tate de tableta x 2, diazepam 10 mg - o jumatate de tableta x 2, Napoton 2 - 3/zi, Bromosedimn Bromoval, Extraveral etc), ori de cate ori este nevoie.


Tratamentul crizei anginoase incepe cu intreruperea efortului sau cauzei de­clansatoare si administrare de nitroglicerina ( 1 comprimat de 0,0005 g sfaramat
intre dinti sau 2-3 picaturi de solutie), sublingual. Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi, se poate lua si profilactic, deoarece nu creeaza obisnuinta; actiunea este de scurta durata si este bine tolerata. Daca durerea nu cedeaza in 20 - 30 de minute, se suspecteaza un angor intricat sau un sindrom coronarian sever. Nitritul de amil (fiola inhalata), actioneaza mai rapid (10 - 15"). Prevenirea crizei se face prin evitarea circumstantelor declansatoare (efort, emotii, mese copioase, tutun) si admonostrare de medicamente cu actiune coronarodilatatoare si de favorizare a circulatiei coronariene: Intensain (drajeuri de 75 mg, 3 - 6/zi), Persantin (drajeuri de 25 mg, 3 - 6/zi), Agozol (prenilamina) (capsule de 15 si 60 mg x 3/zi), nitrocompusi cu actiune prelungita (Pentalong 2-6 tablete, oral/zi), Oxiflavil (tablete de 15 mg, 2 - 6/zi), substante betablocante adrenergice (propranolol - Inderal - 10-40 mg/zi, Eraldin-practolol), cu respectarea contraindicatiilor (bronhospasm, insuficienta cardiaca severa, blocuri A-V, hi-potensiune). Tratamentul anticoagulant este controversat, iar cel chirurgical - de exceptie. Tratamentul bolii de fond - ateroscleroza - presupune corectarea facto­rilor de risc, reducerea din alimentatie a grasimilor animale si a zaharurilor rafinate si administrarea de clofibrat (Atromid-S) (4 - 8 capsule/zi), in Tratament de durata. Deoarece vasodilatatoarele cu actiune coronariana reprezinta principalul trata­ment in angina pectorala, in continuare prezentam principalele droguri cu actiunea lor si efectele lor adverse.


Nitroglicerina, este singura medicatie cu actiune prompta si reala. Se pre-zinta in comprimate de 0,5 mg sau solutie alcoolica l%o (trinitrina). Comprimatele se administreaza sublingual, iar solutia - 3 picaturi tot sublingual. Criza trebuie sa dispara in 1 - 2 minute si efectul sa dureze 30 - 60 minute. in cazul in care criza de angor nu cedeaza dupa primul comprimat se administreaza al doilea. Daca durerea nu dispare nici acum, poate fi in cauza un sindrom intermediar sau un infarct miocardic. Nitroglicerina se administreaza si preventiv, cand bolnavul urmeaza sa faca un efort. Pentru prevenirea crizelor exista si preparate sub forma de pomada (nitrol), intinsa pe o banda de hartie impermeabila, care se aplica seara la culcare, pe regiunea sternala sau pe antebrat. Desi este bine suportata, nitroglicerina poate provoca uneori efecte neplacute: pulsatii temporale, cefalee, valuri de caldura cefalica, inrosirea fetei, hipotensiune ortostatica. Uneori poate da obisnuinta.


Derivatii nitrici cu actiune prelungita (retard), se administreaza zilnic 2 - 3/zi. Dintre acestia citam: pentaeritril tetanitrat (Peritrate, Pentalong, Nitropector, comprimate de 20 mg 1 - 3/zi). Efectul apare dupa o ora si jumatate si dureaza 4-5 ore. Aceste preparate reduc consumul de nitroglicerina. Alt preparat mult utilizat este isosorbid dinitratul (Isoket, Isordil, Maycor). Acesta este utilizat pe scara larga, in comprimate de 5 mg sublingual, de 10 - 30 mg comprimate oral, 2 - 3/zi si sub forma retard (tablete de 20 mg). Efectul apare dupa 20 minute si dureaza 2-4 ore. Indicatia majora este angina pectorala in criza sau profilactic si insuficienta cardiaca acuta dupa infarct sau cronica. Ca efecte secundare poate aparea vasodilatatie cutanata, cefalee sau ameteli. - Alte medicamete cu actiune coronarodilatatoare. Dintre cele clasice mentio­nam miofilinul i.v., 1 - 2 fiole/zi de 0,24 g fiola si papaverina oral sau i.m. Alte preparate utilizate sunt: dipiridamolul (Persantin) cu efect coronarodilatator, antia-gregant plachetar si blocant al calciului, in doze de 3 x 2 - 3 drajeuri de 0,025 g/zi, sau 3x1 fiola/zi; prenilamina (Segontin, Corontin, Agozol), drajeuri de 0,060 g 3/ zi; Anginina; carbocromena (Intensain, Intercordin), drajeuri de 75 sau 150 mg de 3/zi, sau 1 - 2 fiole i.v/zi; Benziodarona (Amplivix) 3-6 comprimate/zi, 0,100 g comprimatul; iproniazid (Marsilid).
Amiodarona (Cordarone), inrudita cu benziodarona este mult folosita in angina pectorala. Actioneaza frenator, alfa si betacatecolaminic, reducand astfel travaliul cardiac, fara a reduce fluxul coronarian. Se administreaza pe perioade limitate, per os 3 x 1 capsula de 200 mg, in prima saptamana, apoi 1-2 capsule/zi.
Blocantii beta-adrenergici sunt in mod curent folositi ca vasodilatatori corona-rieni. Se intrebuinteaza propranololul, Inderalul, Tenorminul, Stresson, Trasicor, Visken, Setalex etc. Asocierea cu derivati nitrici cu actiune prelungita (Pentalong, Nitropector) le mareste efectul. Toate aceste droguri inhiba actiunea catecolamine-lor si nevoia de oxigen a miocardului, actionand bradicardizant, hipotensor si sca­zand contractiiitatea miocardului. Se incepe cu 4 x 10 mg/zi (comprimate de 10 sau 40 mg) si se ajunge pana la 60 mg/zi. Sunt contraindicate in tulburarile de ritm si conducere bradicardice, in astm bronsic si in insuficienta cardiaca.
Antagonista calciului sunt foarte utili in Tratamentul anginei pectorale si cardio­patiei ischemice. Inhiband patrunderea calciului in celula miocardica, ei reduc consumul de oxigen, scazand necesitatile sale in oxigen. Principalele preparate sunt verapamilul si nifedipinul. Verapamilul are si actiune vasodilatatoare, scazand rezistenta periferica (cu utilitate in hipertensiune arteriala). Verapamilul (Isoptin, Cordilex) se administreaza de 3 x 40 - 80 mg/zi sau o fiola i.v. lent de 5 mg. Este contraindicata in insuficienta cardiaca, socul cardiogen, infarctul miocardic, blocul A-V. Ca efecte secundare pot apare greturi, varsaturi, constipatie, reactii alergice cutanate. Nifedipinul (Adalat, Corinfar, Epilat), tot blocant al calciului este si antiaritmic si vasodilatator. Se prezinta sub forma de drajeuri de 10 mg si se administreaza 3 x l/zi, dupa mese. Este contraindicat la femei gravide. Ca efecte adverse pot aparea cefalee, bufeuri de caldura, vertij si roseata a fetei.
Tratamentul endocrin in angina pectorala urmareste diminuarea necesitatilor in oxigen ale miocardului. Se administreaza antitiroidiene de sinteza (carbimazol) sau iod radioactiv, fara rezultate certe.
       Pentru prevenirea infarctului miocardic, frecvent se instituie Tratamentul anti-coagulant. Acesta se incepe cu Heparina si se continua cu Trombostop, sub contro­lul timpului de protrombina. Nu exista acord unanim in ceea ce priveste eficienta sa. Metodele chirurgicale folosite in angina pectorala sunt realizarea unui by-pass aortocoronarian unic sau multiplu, cu ajutorul unui transplant din vena safena interna sau anastomoza arterei mamare interne cu ramura cororaniana poststenotica.

       Unii autori recomanda o tableta de aspirina pe zi timp mai indelungat.